Circolo Velico Conegliano Associazione sportiva dilettantistica

Via Matteotti, 138 – 31015 Conegliano (Tv)

Tel. / Fax 0438 31570 - cvc.conegliano@tiscali.it

Documenti per iscrizione corso Optimist

Certificato Medico

Si certifica che…... ………………………………………………………………………………….

nato/a il …………… a ……………………………….documento d’identità ……………………….

in base alla visita da me effettuata, risulta in stato di buona salute e non presenta controindicazioni in atto alla pratica di attività sportiva non agonistica.

Il presente certificato ha validità annuale dalla data del rilascio.

Data ………………………………

Timbro e firma del medico …………………………………………………………………………..

Richiesta di iscrizione – Corso Vela per principianti – scuole elementari/medie

Cognome……………………………. Nome ………………………………… Sesso ...……………

Indirizzo:………………………………..…n°..….. Città…………..…………..Cap…..…Prov……..

Cognome nome, telefono, e-mail del genitore referente :

…………………………………………………………………………………………………………

Cognome nome, telefono del medico di base :

…………………………………………………………………………………………………………

Prerequisiti: l’allievo deve saper nuotare autonomamente

Firma del genitore per attestazione di sussistenza del prerequisito ………………………………….

L’allievo ha già fatto altri corsi su optimist? …………………………………………………………

Note: …………………………………………………………………………………………………..

Periodo preferito per il corso ( da giugno a luglio ) : ………………………………………………..

Luogo…………………… data ………………Firma del genitore referente…..……………………

Privacy – Decreto Legislativo n. 196/2003

Con riferimento all’informativa di cui all’art. 13 del Codice sulla Privacy e preso atto dei diritti di cui agli artt. 7 e seguenti, esprimo – per quanto occorre possa ed ai fini previsti dalla legge – il consenso al trattamento dei miei dati personali da parte del C.V.C. per le sue finalità istituzionali, connesse o strumentali, con l’autorizzazione alla loro comunicazione ai terzi facenti parte delle categorie in relazione con Federvela nonché alla diffusione ai fini statistici.

Data ………………………..Firma del genitore per i minori…..…………………………………….